Simptomi in Zdravljenje androgenizma

Androgenizma simptome opazili pri bolnikih z boleznijo jeter in žolčevodov, s primanjkljajem vitaminov, mineralov in elementov, porfirijo in dermatomiozitis, kronično ledvično bolezen in dihala, vključno ozadju tuberkuloze zastrupitve sledovih.

Video: Live zdravo! Simptomi in zdravljenje policističnih jajčnikov

Vpliv androgenov na laseh je odvisno od njihove vrste in lokacije. rasti dlak pod pazduho in sramnih področjih spodbuditi tudi majhne količine androgenov, zato se začne v zgodnjih fazah spolnega razvoja (adrenarche), ko so androgen nizka in jih izločajo nadledvične žleze. Dlake na prsih, trebuhu in obrazu pojavi v prisotnosti veliko večje količine androgenov, ki se običajno izločajo le v modih. rast las na glavi na visoki ravni androgenov je zatreti, kar je posledica obstaja tali lasišča nad čelom. Na vellus rast las, so trepalnice in obrvi androgenov ne vpliva.

rast las se pojavi v ciklih. Dodelimo stopnjo rasti dlak (anageni), prehod faza (catagen) in fazi mirovanja (telogen). V zadnjem las raste in pada. Trajanje teh korakov je odvisno od las lokalizacijo. Različne dlake so vedno v različnih fazah rasti. Sprememba trajanja stopenj rasti las, ki vodijo do alopecija.

Žensko telo osnovne strukture, sposobnost sinteze steroidnih hormonov so nadledvične žleze in jajčniki. Veriga pretvorbah prohormones v androgenov in njihovih metabolitov, so 4 zaporedne frakcije, ki imajo večje androgen aktivnost - dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion (A), testosterona (T) in dihidrotestosteron (DHT).

Nadledvičnih žlez so glavna struktura, sintetiziranje DHEA (70%) in njegovega manj aktivnega metabolita - dehidroepiandrosteron sulfat (85%). adrenalne sinteza prispevek na približuje 40-45%. Pomembno je, nadledvičnih sintetiziramo samo 15-25% celotnega paketa T. V mrežastega coni nadledvične skorje encimi so 17, 20-liaze in 17? Hidroksilaze lahko postopno konverzijo holesterola vsebuje lipoproteinov z nizko gostoto (LDL) ali topikalno tvorjen iz acetata, 17-hydroxypregnenolone (17-OH-pregnenolona) v DHEA.
Poleg tega zona retikularis celice z encimom 3? Hidroksisteroid-dehidrogenaze (3? -NSD) imajo sposobnost prevesti 17-OH-pregnenolona do 17-hidroksiprogesteron (17-OH-progesteron), in je že v svojih DHEAS in A [9 ].

Fusiform celice (celice teka) celični notranja lupina (teka interna), folikularni in intersticijske celice strome jajčnikov imajo sposobnost sinteze 25% T. Glavni produkt biosinteze androgenih steroidov v jajčnikih A (50%). Prispevek jajčnikov sinteze DHEA je omejena na 15%. Aromatiziranjem A in T za estrona (E1) in estradiol (E2) pojavi v razvoju granulozne celice prevladujočega folikla.

Sinteza androgenih steroidov krmili luteinizirajoči hormon (LH) receptorje, ki obstajajo na površini kot celice teka in granulozne celice folikla. Pretvorbo androgenov v estrogene je regulirana follikulostimuli-al hormona (FSH) receptorjev, ki imajo samo granulozne celice [8].

Ti podatki kažejo, da je glavni vir proizvodnje T (60%) pri ženskah, ki presegajo jajčniki in nadledvične žleze. Ta vir je jetra, strome podkožnega maščobnega tkiva in lasnih mešičkov. S pomočjo encima 17? Hidroksisteroid-dehidrogenaze (17? -NSD), androstendion (A) v strome maščobnega tkiva in lasnega mešička pretvorimo testosterona (T). Še več, celice lasnih foliklov izločajo 3? -NSD, aromataze in 5p reduktaze, ki jim omogoča, da sintetizirajo DHEA (15%) A (5%) in androgena DHT del najbolj aktivni [9].

Androstenediona in testosteron, obrača pod vplivom aromataze oz E1 in E2, poveča število receptorjev za estrogenov in androgenov v celicah lasnih mešičkov, DHEA in DHEA-sulfat stimulira aktivnost lojnice lasnega mešička, in DHT pospešuje rast in razvoj sprejemni [5].

Lahko dodelijo naslednje mehanizme razvoja androgenizma in hirzutizem v sindroma policističnih jajčnikov, in policističnih jajčnikov bolezni:
1. Akcijski hiperandrogenizem na ciljnem tkivu - povezana z lasnih mešičkov naraščajočimi testosterona sintezo v celice teka in strome PCO pod vplivom povišane koncentracije LH.
2. Ko je odpornost na inzulin PCOS pogosto sočasno inzulina povečuje testosterona sintezo v jajčnikih.
3. Pri bolnikih z debelostjo poveča proizvodnjo testosterona v maščobnem tkivu.
4. Povečane koncentracije testosterona in insulina v jetrih zavira sintezo spolnih steroidosvyazyvayuschih globulina, kar vodi do povečanja koncentracije v plazmi svobodnih, biološko bolj Aktivne frakcije androgenov [3].

Težave diagnostični hiperandrogenih znaki se lahko nanašajo na:

Video: Kronična nadledvične žleze neuspeh. Addisonova bolezen. insuficienca nadledvične skorje

tesen odnos s funkcije jajčnikov, nadledvične žleze, hipotalamusu in gipofiza-
Pomanjkljivost centralnega in perifernega delih reprodukcijskega System
genetske mutacije, ki se pojavljajo v času spolnega sozrevaniya-
Postopno rastnega hormona proizvajajo celice jajčnikov, nadledvične žleze, hipofize in hipotalamus strukturne
povečana občutljivost lasnih mešičkov za androgenov in njihovo aktivno metabolitam-
krši mehanizmov za vezavo s T in E2 beljakovinske spojine (PSSG) -
hormonskih in antihormonal sredstva z androgene lastnosti (danazol, gestrinon, noretisterona, noretinodrel, alilestrenol, v manjši meri norgestrel, levonorgestrel in medroksiprogesteron) -
trajno pomanjkanje kortizola, ki stimulira izločanje adrenokortikotropni hormon (ACTH), ki je vzrok za kongenitalne adrenalne hiperplazije [9].

Prezgodnja adrenarche pogosto prvi pokazatelj številnih presnovnih motenj, zaradi česar je spolno zrelih žensk za razvoj metaboličnega sindroma, ali "sindrom X". Glavne sestavine tega sindroma pri dekletih v puberteti in pri odraslih ženskah so hyperinsulinism in odpornost na inzulin, dislipidemija, hiperandrogenizem, hipertenzija.
Virility izražen sindrom pri bolnikih z gipertekozom jajčnikov v kombinaciji s hudo menstruacijskega odvisnosti od vrste oligo-ali amenoreje (primarne ali sekundarne), s hiperplazijo endometrija s hipertenzijo.

Kombinacija stromalnega tekomatoza (PT) iz papilarni-pigmenta distrofije s kože, kar je običajno znak dermatološke kronične hiperinsulinemije, potrjuje, da je genetsko povzroča insulinska rezistenca glavni etiološke dejavnik pri razvoju te bolezni [9].

Pojav ali poslabšanje hirzutizem, zlasti pri bolnikih s oligomenorrhea in amenoreje lahko posledica hiperprolaktinemije. Povečano izločanje prolaktina neposredno stimulira steroidogenezo v nadledvične žleze, vendar pri bolnikih s adenoma hipofize ponavadi bistveno povečala DHEA in DHEA-vsebnosti sulfata v primerjavi z testosterona [18].

V središču androgenizma pri bolnikih z okvaro delovanja ščitnice je znatno zmanjšanje proizvodnje SHBG. Zaradi zmanjšane pretvorbo hitrosti zvišanja ravni SHBG in T. Poleg tega, kot je hipertiroidizem spremljajo spremembe v metabolizmu številnih encimskih sistemov, je sinteza estrogen odbije proti akumulacije estriola (E3), vendar ne E2. akumulacije E2 se ne zgodi, in bolniki razvijejo klinični sliki prevladujejo biološki učinek T. V skladu s Ian C in R. Jaffe, pri bolnikih s hipotiroidizmom lahko razvijejo sekundarne policističnih jajčnikov.

Posebno mesto v strukturi vzrokov povečane rasti telesnih dlak pri dekletih je odvečno pretvorbo T v njegov aktivni presnovek - DHT.
Samo poznavanje vir androgenizma, lahko zdravnik izbere optimalne taktike upravljanja bolnika (tabela 1).

Zaradi raznolikosti dejavnikov, ki povzročajo androgenov in izbrati terapevtske učinke lahko porazdelitev androgenizma v obliki: centralno, jajčnikov, nadledvično žlezo, mešani, periferno. odprava androgenizma
analogi GnRH
glukokortikoidi
COC
medroksiprogesteron

Zaviralci steroidogenezo -Ketokonazol
Ko hiperandrogenizem profiliranim robom zmanjšajo aktivnost od 5? Lahko reduktaze inhibicija in perifernih manifestacije uporabiti fitodrug permikson (80 mg na dan) za en mesec, čemur sledi odstop spironolaktona (veroshpiron) v odmerku 50-100 mg na dan, pod nadzorom delovanja encim 5a-reduktaze. [9]

Spironolakton - antagonist aldosterona, da se reverzibilno veže na receptorje v distalnih tubulih. Spironolakton je diuretik, ki zadržujejo kalij in je bila prvotno uporabljena za zdravljenje hipertenzije. Vendar pa to zdravilo ima številne druge lastnosti, s katerimi se pogosto uporablja za hirzutizem:

1. blokada intraceličnega DHT receptorja.
2. Zaviranje sinteze testosterona.
androgenskega presnova 3. Pospeševanje (stimulacija konverzijo testosterona do estradiola v perifernih tkivih).
4. Zaviranje 5? - reduktaze kože.

Spironolakton znatno zmanjša raven skupnih in prostih ravni testosterona v serumu v sindroma policističnih jajčnikov. Stopnja globulin spolnih hormonov, se ni spremenilo.
Bankovcev antiandrogen ciproteron - progestogen, derivat 17-hidroksiprogesteron ima močan antiandrogeno dejanje. Ciproteron reverzibilno veže na receptorje testosterona in dinidrotestosterona. Prav tako inducira mikrosomskih jetrnih encimov, s čimer se pospešuje metobolizm androgenov. Ciproteron označen s šibko glukokortikoidno aktivnost, in lahko zmanjša nivo serumskega dehidroepiandrosteron sulfata. Poskus kaže, da je ciproteron lahko povzroči jetrne tumorje, vendar FDA ni dovolil njeno uporabo v ZDA.

Flutamid - nesteroidno antiandrogen, ki se uporablja za rakom prostate. On je šibkejša veže na androgene receptor kot spironolaktona in ciproteron. Namen v visokih dozah (250 mg peroralno 2-3-krat na dan) lahko poveča njeno učinkovitost. Flutamid tudi nekoliko zavira sintezo testosterona. Z neučinkovitost kombiniranega peroralnega dodatkom flutamid povzročila statistično signifikantno zmanjšanje telesnih dlak, zniža raven androstenediona, dihidrotestosteron. LH in FSH.
Bolniki z osrednjih mehanizmov za najbolj učinkovito uporabo zdravil, ki imajo regulacijo in korektivni učinek na delovanje GGS.

Zdravljenje je treba začeti z odpravo presnovnih motenj. Potrebne preventivne ukrepe, katerih cilj je spodbujanje zdravega načina življenja. Morda receptov nevrotransmiter in nootropik ukrepe, vitaminsko-mineralne komplekse, kot tudi vpliv fizičnih dejavnikov, katerih cilj je normalizira delovanje korteksa struktur.

Pri bolnikih, ki so nagnjeni k odpornost proti insulinu, pozitivni klinični učinek zagotavlja zdravila, ki lahko povečajo občutljivost tkiv na insulin. Uporaba v ta namen bigvanidi (metformin, buformin itd). Močno izboljša občutljivost tkiv do tega hormona. Veliki upi so pripete na relativno novo skupino zdravil, ki spadajo v razred tiazolidin-dionov - troglitazon, niglitazon, pioglitazona, englitazon.

Pri ugotavljanju primarni hipotiroidizem, saj povzroča hiperandrogenizem pathogenetically utemeljena označba je ščitničnega hormonsko nadomestno terapijo. Uporabi L-tiroksina, ki je izbran odmerek ob upoštevanju obeh kliničnih in laboratorijskih podatkov.
Pri prepoznavanju hiperprolaktinemije pri dekletih s srčnimi aritmijami menstruacijo in hirzutizma kaže dopaminomimetikov aplikacij (bromokriptin) z posamični izbor doz glede na nivo prolaktina.
Dekleta z nadledvično obliki androgenizma pathogenetically upravičuje imenovanje nadomestnega zdravljenja z glukokortikoidi, odvisno od stopnje pomanjkanja 21-hidroksilaze.
Bolniki z androgenov jajčnikih oblika zmanjšanju krvnih nivojev androgenov lahko dosežemo z uporabo vzporedne tokoferol acetat (vitamin E) in klomifen.

V skladu s patogenezo bolezni bolj upravičena uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov (KPKS). Etinilestradiol v kombinaciji z progestogena poveča sintezo SHBG v jetrnih celicah, zmanjšuje izločanje jajčnikih in T A, in nadledvične žleze - DEA in A.
Tako je naslednji mehanizmi ugoden učinek KPKS:
1. progestogen, del COC, zavira izločanje LH in s tem zmanjšanje sinteze androgenov v jajčnikih.
2. Estrogen, del COC, stimulira vezavo sintezo globulin spolne hormone, s čimer se zmanjša nivo prostega testosterona v serumu.
3. estrogensko komponento zavira 5? Reduktaze kožo, s čimer se kršijo pretvorbe testosterona v dihidrotestosteron.
4. kombinirani peroralni kontraceptivi zmanjša izločanje androgenov ga nadledvične skorje.

Minimalno androgeni lastnosti, vendar ima antiandrogeno dejavnosti, izražene dezogestrel. Dezogestrel je 19-nortestosteron derivat, ki ima v položaju C11 metilno skupino, ki je blokiran zaradi prisotnosti hormona veže na androgene receptorje. Dezogestrel sposobnost selektivno blokira samo receptorje progesterona (visoka selektivnost) in s tem, da se pusti prost receptorje estrogena stekel za izboljšanje estrogene učinke etinilestradiola na ciljnih organih. V kombinaciji z ethynylestradiol (celo v dozi 20 jug), ki ga estrogenov dezogestrela povzročajo ohrani biološko aktivnost.
Pomembno je opozoriti, da je treba kombinirani peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo dezogestrel, predpiše za kontracepcijske sheme ni manjša od 6-9 mesecev. Manifestacije teh funkcij androgenov, kot so akne in seboreja, se zmanjša po 2-3 mesecih od prejema zadnje generacije sistemom sledenja regulon in resnosti hirzutizem - 12 mesecev
Prednosti nizko- in mikrodozirovannyh KOC (regulon in Novinet) so:

pri zmanjševanju tveganja neželenih učinkov, povezanih z estrogenom (navzea, zastajanje tekočine, občutljivost dojk, glavobol)
v odsotnosti klinično pomembnega vpliva na strjevanje krvi,
sposobnost, da jih uporablja v skladu z merili upravičenosti WHO od menarhe.

Androgenizma izvora jajčnikov

1. sindrom policističnih jajčnikov (Stein-Leventhal sindrom)

a. Splošne informacije. Ta sindrom se odkrijejo pri 3-6% žensk v rodni dobi. Vzroki sindroma so različni, vendar v vsakem primeru glavna povezava v patogenezo primarnim ali sekundarnim disregulacijo na hipotalamus-hipofiza sistemu, ki vodi do povečane izločanje LH, ali povečati razmerje LH / FSH. Relativna ali absolutni presežek LH povzroča hiperplazijo zunanje lupine in zrnat sloj in folikularna hiperplazije strome jajčnikov. Kot rezultat, poveča izločanje androgenov jajčnikih in Virilization simptomov. Zaradi relativno pomanjkanje FSH moteno zorenje foliklov, ki vodijo do anovulaciji.

b. etiologija

Video: Predavanje "Hiperandrogenizem in nosečnost"

1) se verjame, da je lahko relativna ali absolutna prebitek LH zaradi primarne bolezni hipotalamusa ali sprednjega režnja hipofize pa jasen dokaz te hipoteze ni.

2) patogeneze lahko kriva se presežek androgenih med adrenarche. V perifernih tkivih, androgenih so pretvorjeni v estrona, ki stimulira izločanje LH (na načelu pozitivne povratne) in inhibira izločanje FSH (na principu negativne povratne). LH povzroči hipersekrecije androgenov ga jajčnikov, presežek androgenov jajčnikih v perifernih tkivih pretvorimo estrona in začaran krog. Kasneje nadledvične androgenov ne igrajo pomembno vlogo pri spodbujanju izločanja LH.

5) Presežek androgenov lahko povzročijo motnje steroidogenezo v jajčnikih. Torej, pri nekaterih bolnikih povečala 17 alfa-hidroksilazo aktivnost. Ta encim pretvori 17-hydroxypregnenolone v DHEA in 17-hidroksiprogesteron do androstenediona. Drug razlog bolezni - pomanjkanje 17beta-hidroksisteroid-dehidrogenaze, ki pretvarja androstenediona v testosterona in estrona s estradiola.

6) sindroma policističnih ovarijev pogosto pojavi v osnovnem hipotiroidizmom. Zmanjšanje T4 poveča izločanje thyrotropin. Tiroliberin stimulira sintezo ni le TTG, temveč tudi alfa-podenote LH in FSH (alfa podenoto struktura TSH, LH in FSH enako). Povečanje koncentracije alfa-podenote v celicah sprednjega režnja hipofize gonadotropina stimulira sintezo ustreznih beta-podenote. To povečuje raven aktivnega hormona LH.

3. raziskava

a. Anamnezo in telesni pregled. Izključitev bolezni, ki jih spremlja androgenizma: hipotiroidizem, hiperprolaktinemije, hipofize Cushingov sindrom, akromegalijo, jetrne bolezni, motnje spolne diferenciacije, androgensekretiruyuschie nadledvične tumor.

b. laboratorijska diagnostika

1) osnovnih nivojih hormon. Določanje vsebnosti celokupnega in prostega testosterona, androstendiona, dehidroepiandrosteron sulfata, LH, FSH in prolaktina seruma. Kri se jemlje na prazen želodec. Ker so hormona nestabilna (zlasti pri bolnikih z odpovedjo jajčnikov) 3 vzorcev v presledkih po 30 minut in zmešamo. Določanje vsebnosti 17-ketosteroide v urinu.

Ravni androstenediona in testosterona, so na splošno povišana. Razmerje LH / FSH > 3. stopnja dehidroepiandrosteron sulfata (androgen, izločajo predvsem nadledvične žleze) normalno. Vsebina 17-ketosteroide v urinu je tudi v normalnih mejah. Če celotnega testosterona > 200ng%, je treba sum androgensekretiruyuschuyu jajčnikov ali nadledvično tumor. Ravni dehidroepiandrosteron sulfata večji od 800 mg% kaže androgensekretiruyuschuyu nadledvične žleze tumor.

2) Vzorec s hCG (glej. Ch. 19, str. II.A.6) izvedemo, če prisotnost simptomov androgenizma ni zaznati povečanje osnovnih nivojih androgenov. Ko hiperandrogenizem jajčnikov porekla jajčnikov odgovor sekretorni na hCG okrepiti.

v. Instrumentalne preiskave. Za slikanje nadledvične tumorjev uporabljenih CT in MRI, in za odkrivanje tumorjev jajčnikov - ultrazvokom, prednostno z vaginalno sondo. Če je tumor ni mogoče lokalizirati s temi metodami, vodenje perkutano katetrizacija nadledvične žleze in jajčnikih žile in krvavel za določitev hormonov.

b. Če je ponovna plodnosti, ki niso vključeni v načrt zdravljenja, nato dajemo kombiniranega peroralnega kontraceptiva, ki ne vsebuje več kot 0,05 mg etinilestradiola. Če testosterona in androstenediona ravni so hiperandrogenizem s presežkom LH povzroča, nato pa po 1-2 mesecih uporabe kombiniranih peroralnih kontraceptivov normalizirajo. Kontraindikacije za oralno kontracepcijsko sredstvo običajno.

v. Če kombinirane kontraceptive, so kontraindicirana predpiše spironolakton 100 mg / dan peroralno do 1. dan naslednjega menstrualnega cikla in nato vzemite odmor in nadaljevanje jemanja zdravila na 8 th dan menstrualnega ciklusa. Zdravljenje se izvaja za 3-6 mesece. Če je potrebno, se odmerek spironolaktona postopoma poveča do 400 mg / dan.

B. androgenizma zmeša (jajčnikov in nadledvične) izvor

1. Etiologija in patogeneza. Androgenizma mešani izvor je lahko posledica genetske okvare 3beta-hidroksisteroid-dehidrogenaze (glej. Sl. 21,4 in CH. 15, str. III.B.). Ta encim kompleksu je na voljo v jajčnikih, nadledvične žleze in perifernih tkivih in pretvarja DHEA do androstenediona, pregnenolon - v progesterona in 17-hydroxypregnenolone - 17-hidroksiprogesteron. Klinične manifestacije 3beta-hidroksisteroid dehidrogenaze pomanjkljivost zaradi kopičenja dehydroepiandrosterone povzročil - šibko androgena. Zmerno povečanje nivojev serumskega testosterona zaradi tvorbe v perifernih tkivih (okvara 3beta-hidroksisteroid-dehidrogenaze ni prikazana v teh tkivih).

2. Laboratorijska diagnostika. Povišane ravni pregnenolona, ​​17-hydroxypregnenolone in DHEA sulfat, t. E. predhodnih sestavinah mineralokortikoidov, androgenov in glukokortikoidov zaporedju. Učinkovitost zdravljenja je ocenjena s stopnjo dehidroepiandrosteron sulfata.

3. Zdravljenje

a. Cilj zdravljenja - zmanjšati stopnjo dehidroepiandrosteron sulfata v serumu je normalna (100-200 mg%). Če ženska želi imeti otroke, predpiše majhne odmerke deksametazon. Zavira sintezo dehidroepiandrosterona in dehidroepiandrosteron sulfata v nadledvične žleze. Začetni odmerek deksametazona - 0,25 mg / dan do noči. Značilno je, dehidroepiandrosteron ravni sulfat na normalno v enem mesecu.

b. Med zdravljenjem v ravni kortizola v serumu, da je enak 3-5 ug% (ni višja). Pri nekaterih bolnikih, tudi pri nizkih odmerkih deksametazona se hitro razvija Cushingov sindrom, zato odmerek izbral individualno in vodenje mesečne ankete. Nekateri endokrinologi predpiše zelo nizke odmerke deksametazon, kot 0,125 mg 3-krat na teden ponoči.

v. Leto kasneje, deksametazon preklicati in pregledati bolnika. Neuspeh zdravljenja z deksametazonom kažejo, da velike količine androgenov ki ga izločajo jajčniki in nadledvične žleze izločajo ne. V takih primerih predpiše kombinirane kontraceptive v majhnih odmerkih.

B. primarna in sekundarna adrenalna hiperandrogenizem jajčnikov

1. Etiologija in patogeneza. Primarni nadledvične androgenov opazili v neklasičnih oblik prirojene nadledvične hiperplazija, predvsem - s pomanjkanjem 21-hidroksilaze ali 11 beta-hidroksilaze. Nadledvične žleze izločajo velike količine androstenediona, ki se pretvori v estrona. Estrona na načelu pozitivne povratne informacije stimulira izločanje LH. Kot rezultat razvoja sindrom policističnih jajčnikov.

2. Laboratorijska diagnostika. Povišane ravni testosterona in androstenediona v serumu. Za potrditev diagnoze opravil test kratek ACTH stimulacijski. Sintetični ACTH analogni tetrakozaktid uvajanje / ali v V / m v odmerku 0,25 mg. Po 30 do 60 minutah smo izmerili stopnjo 11-deoxycortisol in 17-hidroksiprogesteron seruma. Rezultati so v primerjavi s tistimi, pridobljeni pri pregledu bolnikov s klasičnih in neklasičnih oblik pomanjkanja 21-hidroksilaze ali 11 beta-hidroksilaze. V klasičnih oblik pomanjkanja 21-hidroksilaze in 11 beta-hidroksilaze navadno opazili znatno povečanje koncentracije 17-hidroksiprogesteron ali 11-deoxycortisol oz. Ko niso klasične oblike povišane koncentracije teh metabolitov v manjši meri.

3. Zdravljenje. Dodeljevanje deksametazon v odmerku 0,25 mg / dan do noči (glej. Ch. 21, str. III.B.3.a).

G. adrenalne hiperandrogenizma in odpoved jajčnikov

1. Etiologija in patogeneza. Androgenizma v kombinaciji s sekundarno odpoved jajčnikov opazili pri hiperprolaktinemije. Pogost vzrok za hiperprolaktinemijo - adenoma hipofize. Vzroki za hiperprolaktinemijo so navedene v tabeli. 6.6. Prolaktina stimulira izločanje androgenov v nadledvične žleze in istočasno zavira izločanje gonadotropinov.

2. diagnostika. Ko hiperprolaktinemija zniža raven testosterona in dihidrotestosteron. dehidroepiandrosteron sulfat je izboljšana.

3. Zdravljenje hiperprolaktinemije odpravlja hiperandrogenizma in normalizira funkcije jajčnikov.

Antiandrogen droge: Sodobno zdravljenje aken za ženske

Androgenov v fiziologije ženskega telesa
Kljub temu, da je vloga androgenov v telesu fiziologije ženskega primerjavi z estrogena in progesterona določenem manj pozornosti na njihov vpliv na delovanje skoraj vseh telesnih sistemov in sodelovanje pri razvoju številnih bolezenskih stanj, je zelo pomembna in raznolika.
Z vezavo na receptorje v limbični sistem v možganih, so androgeni oblikujejo libido, proaktivne ukrepe na agresivnost v obnašanju. To se zgodi pod vplivom androgenov linearne rasti in zaprtje epifiz v cevaste kosti. V androgenov stimulira aktivnost izvornih celic mitotićno kostnega mozga v ledvicah - eritropoetinu proizvodnjo v jetrih - krvnih proteinov. Povečana mišične mase, poraščenost, delovanje apocrine in lojnic so androgen odvisni postopki [1-3].

Sinteza spolnih steroidov v ženskem telesu lahko opišemo, kot sledi. V odgovor na stimulacijo luteinizirajoči hormon (LH) v svojih hipofize ovarijskih tekakletkah androgenov tvorjena iz holesterola - androstenediona (primarni androgenski jajčnikov) in testosterona, ki je pod vplivom folikle stimulirajoči hormon (FSH) izpostavljeni Aromatization v estrogenov - estrona in estradiola v jajčnikih granulozne celice. Naraščajoča količina estradiola v negativni povratni mehanizem, vodi do zmanjšanja sproščanja FSH, in mehanizmu pozitivne povratne - za povečanje proizvodnje LH. Zadnja tekakletkami stimulira tvorbo androgenov, testosteron velik del z encimom tipa 5a-reduktaze izkupiček I v najbolj aktivni metabolit - DHT (Slika 1 a.), Ki se ne aromatiziranih da estrogen in povzroči ovulacijo z naknadno tvorbo rumenega telesca, ki proizvaja progesteron.

Nekateri prispevek k sintezi androgenov v ženskem telesu naredi skorje nadledvične žleze. V svojih osnovnih mreže območja sintetiziranih predhodnikov androgenov - dehydroepiandrosterone, ki se je po izomerizacija obnovljeni da androstenediona v testosterona. Spolni steroidi so intermediati v sintezi nadledvične glukokortikoidi in mineralokortikoidov povezavo. V nadledvične žleze tvorjen tudi 90% in 100% degidroepiandrostendiona degidroepiandrostendiona sulfat ki so predhodniki testosterona. Proizvodnja androgen v nadledvične žleze močno poveča, če biosinteza glukokortikoidov razpadla zaradi odpovedi enega od hidroksilaz (adrenogenital sindrom). Androgenizma gonadne izvor možno s prekomerno žlez stimulacijo LH med tumorja tekakletok degeneracija ali insuficienca v primerih encima 17-OH-dehidrogenazo katalizirajo prehod testosterona do estradiola.

Jajčnikov, nadledvične žleze in perifernih tkivih (predvsem kože in maščobnega tkiva) prispeva k proizvodnji androgenov pri ženskah. Približno 25% dnevne količine testosterona v jajčnikih, 25% - v nadledvičnih žlez in 50% - s pretvorbo androstenediona v perifernih tkivih. Dnevna proizvodnja androstenediona jajčniki in nadledvične žleze, da približno enak prispevek. V prvi fazi proizvodnje androgena menstrualnega cikla nadledvične presega jajčnikov. Kot folikel zorenja glavni proizvodnje telo androgene so jajčniki.
Glavni del testosterona, ki kroži v krvi (približno 80%) je v vezani stanju s spolno gormonsvyazyvayuschim globulin (SGSG), približno 19% - v povezanem stanju z albumin in le 1% kroži v prostem stanju. Biološko aktivna je prost in vezan na albumin testosterona.

hiperandrogenizem

Androgenizma - eden izmed najpogostejših vzrokov za kronično anovulacijo (35%) in kot posledica - neplodnosti. V dermatološki androgenizma je etiološke patogeneza akne, seboreja in hirzutizem. Patogeneza aken je podana na štiri dejavnike bistvenega pomena. Začetna povezava je dedna hiperandrogenizem. Ta pogoj lahko manifestira kot absolutnega povečanja števila hormonov (absolutno androgenizma) ali v obliki povečane občutljivosti receptorjev normalnem ali znižanem znesku androgena v telesu (relativna androgenizma) [5-7].
Za bolezenskih stanj, ki vodijo do absolutne androgenizma vključujejo:
1. sindrom policističnih jajčnikov (osrednji ali poreklo jajčnikov).
2. Gipertekoz jajčnikov (povečanje količine ali delovanja tekakletok).
3. androgen jajčnikih ali nadledvične tumorjev.
4. Adrenogenital sindrom (prirojena adrenalna hiperplazija).
5. bolezen ali Cushingov sindrom.
6. Kršitev metabolizma maščob.
7. tipa 2 diabetes mellitus.
8. hiperprolaktinemije.
9. hiper- ali hipotiroidizma.
10. Prejemanje pripravki, ki imajo androgene aktivnosti.

Najpogostejši stanja relativne androgenizma. Celice žlez lojnic - sebocitov - testosterona z encimom tipa 5a-reduktaze izkupiček I v najbolj aktivni metabolit - dihidrotestosteron ki je neposredna stimulator rasti in zorenja sebocitov, tvorbe sebuma. Glavni razlogi za relativno androgenizma so:
1. povečana aktivnost encima tipa 5a-reduktaze I.
2. Povečana gostota jedrske DHT receptorjev.
3. povišanje proste frakcije testosterona v krvi zaradi zmanjšane SGSG sinteze v jetrih.
Tako je v patogenezo akne vodilne vloge pripada hormonske dejavnike, zaradi hipertrofije in povečano delovanje žlez lojnic v folikularni hiperkeratoza žlez folikel-aktivacijskih mikroorganizmov s sledečim vnetja.
Večina žensk opazili poslabšanje aken v drugi polovici menstrualnega ciklusa. To je posledica antagonističnega učinka estrogena in progesterona na renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, ki vodi k retencija natrija in vode v telesu. V Perifollicular koža edem prispeva k zmanjševanju kanal zlez folikel in poslabša akne.

Droge z antiandrogeno dejavnosti

Na podlagi osnove za etiopatogenezi aken, za zdravljenje te bolezni pri ženskah ustreznih in morajo biti utemeljene pathogenetically snovi z omejevalno vpliva na državni androgenizma, tj antiandrogeni.
Med zdravili, ki vplivajo na ekspresijo androgenization, najbolj pogosto uporabljajo so kombinirane kontraceptive (KPKS). Vse HEC sestavljajo etinilestradiola in komponente progestina. Z je število vseh etinilestradiola KPKS razdeljen na vysokodozirovannye (50 mg / dan), nizke odmerke (30-35 mg / dan) in mikrodozirovannye (15-20 mg / dan). Sintetične progestini (gestageni, progestini), vključeni v sistem sledenja vključujejo derivate:
1. testosterona (19-norsteroidov):
a) vsebuje metilno skupino (I, II, generacije III) -
b) ne vsebuje metilno skupino (dienogesta).
2. Progesteron (ciproteron acetat, itd).
3. spironolakton (drospirenon).

Najpomembnejši učinek KPKS kot kontracepcijsko sredstvo supresijo ovulacije z negativno povratno zvezo (blokira sproščanje hipotalamus sproščujočega hormona in gonadotropina v sprednjem delu hormonov hipofize - FSH in LH). Ker eksogeno dajemo etinilestradiol in progestogen zavirajo endogene produkcije hormonov, njihovi biološki učinki na hormonsko strukture imajo tako blizu učinkovanju endogenega estrogena in progesterona. Če pa farmakodinamične lastnosti so tesno etinilestradiola, progestin (odvisno od strukture) izražajo lastnosti progesterona in drugih farmakološkim učinkom.
Za etinilestradiola želene ukrepi vključujejo: antigonadotropnym (potenciranja učinkovanju progestogeni), endometrija, in stimulacijo sinteze proteinov v jetrih (transportnih molekul SGSG zlasti, strjevanje krvi dejavniki, HDL apoproteini). Neželeni učinki vključujejo aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, ki mu sledi natrija in zadrževanje vode v telesu.

Glavni ukrep sintetičnih progestogenske progestagena je njihova dejavnost, ki je antigonadotropnym ukrep sekretorni preoblikovanje endometrija in vzdrževanje nosečnosti. Antiestrogenska učinek je, da se zmanjša število estrogenskih receptorjev v tarčnih organih.
Večina neželeni stranski učinki progestinov - 19 norsteroidov derivati, ki vsebujejo etinilno skupino ostanka androgenim aktivnost, ki se kaže v pojavu aken, izboljšanje krvne plazme aterogene, poslabšanje toleranco za glukozo in anaboliticheskom učinek.

Mehanizmi preostale androgenih aktivnosti progestinov vključujejo:
1. Stimulacija androgene receptorje zaradi strukturne podobnosti s dihidrotestosteron.
2. Razpršilec testosterona iz SGSG od bChlshim sintetičnih progestinov imajo afiniteto za transportnega proteina kot testosterona (povečan prosti raven testosterona).
3. Inhibicija SGSG sintezo v jetrih (povečana raven prostega testosterona).
Glede boja proti aknam ukrepanje v dermatološki praksi daje prednost med PCTFE enofazna pripravki z nizkim odmerkom, ki vsebujejo progestagen z antiandrogeno dejavnosti. Te zahteve so izpolnjene pripravki "Diana-35" (0,035 mg etinilestradiola in 2 mg ciproteron acetat), "Janine" (0,03 mg etinilestradiola in 2 mg dienogesta) in "Yaryna" (0,03 mg etinilestradiola in 3 mg drospirenona) proizveden podjetje "Schering" (Nemčija) in registrirana v Rusiji.

Prvi kombinirani peroralni kontraceptivi z antiandrogeno delovanja zdravila je bila "Diane-50", ki je nastala na osnovi sintetiziranega F. Newman v 1961 ciproteron acetata. Leta 1985 so ustvarili družba "Schering" (Nemčija), "Diane-35" in produkt "Androkur« (10 ali 50 mg ciproteron acetata). Zaradi edinstvene lastnosti ciproteron acetat "Diana-35" ima ravneh antiandrogeno ukrepa (glej. Sl. 2). Skupaj z etinilestradiol ciproteron acetata, da blokira sproščanje LH ga hipofize, zavira proizvodnje androgenov v jajčnikih. Ciproteron acetata v krvi veže na albumin in ne izpodriva testosterona pri vezavi z SGSG. Poleg tega, ciproteron acetat etinilestradiol okrepi aktivnost usmerjena na stimulacijo sinteze SGSG jeter (zmanjšanje prostega ravni testosterona v krvni plazmi). Najpomembnejša lastnost ciproteron acetata direktna anti-androgeni učinki z blokiranjem periferne androgenskega receptorja in zavira vezavo DHT zanje. V ciljnih organih ciproteron acetat zavira aktivnost encima tipa 5a-reduktaze I (Tvorba DHT iz testosterona blokade). Zaradi periferne ukrepanje "Diane-35" zavira ne le androgenov sintetiziranega v jajčnikih, ampak tudi proizveden nadledvične žleze, maščobno tkivo in kožo.
Indikacije za "Diana-35" v akne stanju sta tako relativna in absolutna hiperandrogenizma (sindrom policističnih jajčnikov, kongenitalni adrenalna hiperplazija, sindrom Cushingov bolezni).
zdravljenje hirzutizem, v nasprotju z aknami je dolgotrajen proces in zahteva od 6 do 24 mesecev. Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja priporoča kombinacijo "Diane-35" z drogo "Androkur" "Diane-35" začeli jemati na 1. dan menstruacijskega ciklusa za 21 dni z 7-dnevnem premoru. Poleg tega se nahajajo znotraj 15 dni po prvi fazi cikla dodeljen "Androkur" v dnevni dozi 10-50 mg do dosežemo terapevtski učinek ( "povratne cikličen način«), nato pa na monoterapiji "Diana-35".

Leta 1995 je pojavila nova CCO, ki poleg tega vsebuje 0,03 mg etinilestradiola 2 mg dienogesta, ki ima lastnosti filter 19 norsteroidov (gestagen aktivnost) in progesterona derivate (antiandrogeno aktivnost). V Rusiji je zdravilo registrirano pod imenom "Janine". Farmakološke lastnosti dienogesta v mnogih pogledih podobni učinkom naravnega progesterona (visoko selektivnostjo za vezavo na receptorju progesterona, neobstoja škodljivih učinkov na presnovo). Dienogesta gestagena aktivnost pojavlja predvsem periferna dejanje (močan vpliv na endometrij in jajčnikov pri zmerni antigonadotropnym aktivnosti). Za razliko gestageni - 19 norsteroidov derivatov, ki vsebujejo metilno skupino na položaju C17, dienogesta ni vplivala na aktivnost citokroma P-450 in ne moti presnovo v jetrih.

Prva priprava antiandrogeno ukrep "Janine" vključuje inhibiranje androgen sintezo v jajčnikih in inaktivacijo encima tipa 5a-reduktaze I v koži. Dienogesta krvi veže na albumin in ne izpodriva testosterona pri vezavi z SGSG. Poleg tega dienogesta etinilestradiol okrepi aktivnost usmerjena na stimulacijo sinteze SGSG jeter (zmanjšanje prostega ravni testosterona v plazmi). Vendar dienogesta praktično nobenega vpliva na izločanje gonadotropinov.

V poznih 90-ih letih XX stoletja je bil sintetiziran progestin drospirenon, ki je derivat spironolakton. Spironolakton (v ruščina - veroshpiron "Gedeon Richter", Madžarska), pri čemer pripravek z zaviralci aldosteronskih receptorjev smislu ima antiandrogeno ukrepanje blokiranjem periferne androgenskega receptorja (sposobnost drospirenon blok androgenih receptorjev nekoliko nižje kot ciproteron acetata). Tujini spironolakton registrirani kot antiandrogenskim zdravila v odmerku 200 mg pri ženskah nad 30 let. Vendar, spironolakton povzročajo menstrualne nepravilnosti, ki zahteva svoj cilj v akne v kombinaciji s HEC.

Na podlagi 0,03 mg etinilestradiola in 3 mg drospirenona COC "Yaryna" (v Evropi - "Yasmin", Schering, Nemčija) je pomagal doseči kontracepcijski učinek in anti-akne in prepreči razvoj neželenih učinkov, ki so jih opazili pri uporabi pripravkov, ki temeljijo spironolaktona. Proti aknam aktivnost "Yaryna" zaradi njegove neposredne (blokada drospirenon androgenih receptorjev) in posredno (antigonadotropnym aktivnost, stimulacija etinilestradiola in sinteze drospirenon SGSG jetrih, pomanjkanje nadomestitev testosterona iz SGSG saj je drospirenon opravi po krvi v vezani obliki s albumina) antiandrogeno akcijskega in zatiranja ukrepanje na renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, - (. Slika 1 v) aldosteronski receptorski blokada drospirenona. Priprava Slednja lastnost "Yaryna" je zelo pomembno, še posebej pri ženskah, ki kažejo na poslabšanje aken v drugi polovici ciklusa (zaradi poslabšanja aken perifollicular edema) in telesne mase zaradi zastajanja tekočine (glej. Sl. 2). Poleg tega indikacije za uporabo zdravila so predmenstrualnega sindroma (ciklično se pojavljajo psihične, vedenjske in fiziološke simptomi povezani tudi z natrijem in zadrževanje vode v telesu). Zakasnitev natrija in vode v drugi polovici ciklusa povzroča aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema estradiola, etinilestradiola in progesterona, ki je del sledenja.

Dvojno slepe, randomizirane študije, opravljene v tujini, za ugotavljanje učinkovitosti in varnosti "Yasmin" v primerjavi z drugimi kombiniranih peroralnih kontraceptivih so pokazale, da ima poleg zanesljivega kontracepcijskega učinka "Yasmin" anti-akne učinek in pomaga pri zmanjševanju telesne teže (zaradi anti-mineralokortikoidov učinek) v povprečju za 1 -2 kg za 6 mesecev zdravljenja. V skupini žensk, ki so prejemali COC primerjavo, je bilo rahlo povečanje telesne teže.
Namen naše raziskave je bil ugotoviti učinkovitost in prenašanje anti-akne kombiniranih peroralnih kontraceptivih z antiandrogeno aktivnosti pri ženskah z različno težo aken in s tem razvoj meril za izbiro metode zdravljenja je odvisna od resnosti kožnih sprememb.

Material in metode
Preučevali smo vpliv proti aknam COC "Diane-35", "Janine" in "Yasmin" pri 86 ženskah s aken II-III stopnje resnosti v starosti od starih od 16 do 37 let.
Osnova za oceno resnosti akne je bila sprejeta opredelitev, ki jo American Academy of Dermatology spremembe (v tej verziji):
I stopnjo so značilni komedoni (tako odprto in zaprto) in 10 papul-
II stopnja - komedoni, papule, 5 pustul-
III stopnje - comedones, papulopustuleznaya izpuščaj 5 odprtih mestih
IV stopnja razlikuje izrazit vnetni odziv v usnjico, da se tvori več bolečih gomoljev in ciste.

Prva skupina opazovanje (nato razdelimo v 2 podskupini) sestavljena iz 68 žensk v starosti 16 do 37 let, z aknami II ali resnost III in postopek lokalizacije na obrazu in trupom, obdelamo 6 mesecev proti aknam zdravljenje sledenja. Vsaka podskupina vključenih 22 žensk s stopnjo III in 12 žensk s stopnjo II akne resnosti. Prva podskupina žensk, zdravljenih s "Diane-35", v drugi podskupini - ". Janine"

Druga skupina spremljanje bilo 18 žensk, starih od 19 do 34 let, z akne II-III stopnje resnosti, je ugotovljeno poslabšanje akne, da je v drugi polovici ciklusa. V 6 mesecih, bolniki prejeli zdravljenje, učinkoviti proti aknam "Yaryna".
Vsaka od treh zdravil smo dajali 6 mesecev po standardni shemi: vse ženske pred COC v 1. dan menstruacije, je HCG test (human horionski gonadotropin - humani horionski gonadotropin) z jutranjim urinom in če negativnega rezultata je prvo tableto zdravila . V naslednjih 20 dneh, je zdravilo treba ob približno istem času dneva. Sprejem po vsakem paketu je začela po 7-dnevnem premoru, med katerim je bilo menstrualnopodobnoe umik krvavitev.

Dinamika števila odprtih in zaprtih ogrcev, mozoljev, pustul bila ocenjena pred začetkom zdravljenja, po 3 in 6 mesecih. V določenem času, skupaj z izračunom akne elementov postopka, ki se za določanje stopnje izločanja sebuma (USKS) z uporabo instrumenta "Sebumeter SM 810" ( "Pogum + Khazaka elektronsko GmbH", Nemčija). Operacijski princip naprave temelji na kvantitativnem določanju sebuma ga fotometrijo. Normalna USKS je 60-90ґ10-6 g / cm2.
Vse ženske analizirani pred zdravljenjem ginekološki zgodovine (starosti ob menarhe, število rojstev, splavi), je bila ocenjena menstrualne funkcije v zadnjih 6 mesecih (epizode amenoreja, dismenoreja, dodelitev mezhtsiklicheskie), pregledajo mlečne žleze in spolovila. Na koncu zdravljenja, je v medenici preiskave ponoviti.

Vse ženske pred zdravljenjem in po njem izvedemo Citologija epitela vaginalnega dela vratu odpraviti morfološke značilnosti, ki označujejo postopke displastičnega (PAP). Rezultate smo ovrednotili na 5-stopenjski lestvici: 1 - norm, 2 - blago displazijo, 3 - zmerno displazijo, 4 - hude displazije, 5 - karcinom in situ

Merila za izključitev sistema sledenja so: prisotnost tromboze trenutno ali anamneze- diabetesa z vaskularnimi oslozhneniyami- hudo bolezen jeter različnih izvorov (vključno s tumorjem) - hormonsko odvisnih malignih bolezni genitalij in mlečne žleze ali sum NIH endometrioza različno lokalizacijo - nepojasnjeno krvavitev iz nožnice geneza- nosečnost in dojenje vskarmlivanie- preobčutljivost na katerokoli sestavino preparata- starosti nad 35 let (kajenje več kot 10 cigaret na Dan - 30 let) - ne vpliva na akne vseh kombiniranih peroralnih kontraceptivih, so že s kontracepcijskimi ali terapevtske namene.